※ 補助人姓名 | |
※ 性別 | |
| ※ 生日 |
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| ※ 補助人有無身障手冊 | |
聯絡人相關資料 以上為申請輔具補助當事者的個案資料，
(申請各項補具補助與居家無障礙空間補助)
以下為【協助】輔具補助者【申請補助】的聯絡人相關資料，
還請您耐心填寫，謝謝 ^^ |
| ※ 聯絡人與補助人關係 | |
| ※ 聯絡人姓名 | |
| 聯絡人室內電話 | |
| ※ 聯絡人手機 | |
| ※ 戶籍地址 | |
| ※ 是否已做過輔具評估 | |
| 輔具需求項目or情況說明 | |
以上服務由志工免費協助 感謝您將資料填完，後續將由補立達社會企業協助您辦理各項輔具補助，還請您耐心等候...謝謝 ^^ |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
