2018台南市立醫院社區醫學防疫營(醫師、藥師、護師營)-BeClass報名表格2018-02-09

※ 姓名(小朋友)

※ 生日

※ 性別

男女

※ EMAIL(家長)

※ 行動電話(家長)

※ 地址

※ 身分證字號

※ 飲食

葷
素

※ 就讀學校

※ 暑假過後，即將升上幾年級

五年級
六年級
國一

※ 緊急聯絡人姓名

※ 緊急聯絡人手機

※ 緊急聯絡人與報名者關係

特殊疾病

活動過程需我們特別留意的再填寫即可

特殊需求

※ 第1日接送方式

第1日-孩子自己回家
第1日-家屬接送(地點：崇成崇文里聯合活動中心)

※ 第3日-接送方式

第3日-孩子自己回家(從台南市立醫院崇明路停車場離開)
第3日-家屬接送(地點：台南市立醫院崇明路停車場)
第3日-家屬接送(地點：虎頭埤風景區)

※ 血型

※ 第2日於虎頭埤露營過夜

本單位亦會準備洗髮、沐浴乳

我知道，會攜帶保暖及盥洗用品

※ 活動FB

各個活動進行中，我們會隨時更新FB，包含第3日要請家長留意回程時間，避免孩子孤單久候

我已經知道並持續關心，FB關鍵字：台南市立醫院小小醫師夏令營

※ 小朋友攜帶手機

為讓孩子享受人際互動，減少電子產品，建議由本單位代為保管，會發給每人一個防水袋裝手機，當天活動結束後歸還。

會帶，活動期間由本單位代收保管
會帶，活動期間由小朋友自己保管
不帶手機

※ 露營設備

我已經知道，本單位會備有帳篷、睡袋、鋁墊

※ 其他問題可洽詢

0937-390-516

※ 開通健康存摺

已知道，當天會攜帶健保卡+戶口名簿上面的戶號(或影本)開通小朋友的健康存摺

※ 戶籍地址

填至鄰即可。例如：A縣市B鄉鎮市區C村里D鄰(請參考戶口名簿或身分證)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)