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身分證字號
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行動電話
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市話
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緊急連絡人
請填寫直系親屬姓名/稱謂/連絡電話
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通訊地址
※
戶籍地址
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婚姻狀況
單身
已婚
離婚
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身高
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體重
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血型
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服役狀況
若免役者請在其它欄位註明「免役」並說明原因
役畢
未役
我是女生
其它:
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學歷
請填寫最高學歷/科系/就讀期間/畢業或肄業
※
經歷一
請填寫公司名/工作內容/薪資/工作期間/年資/離職原因
※
經歷二
請填寫公司名/工作內容/薪資/工作期間/年資/離職原因
※
家庭狀況一
請填寫稱謂/姓名/年齡/教育程度/職業
※
家庭狀況二
請填寫稱謂/姓名/年齡/教育程度/職業
※
Q1.目前是否有罹患肺結核
否
是/目前服藥中
是/療程已結束持續追踨中
※
Q2.最近一次健康檢查的時間是多久前
3個月
3-6個月
6-12個月
1-3年
3年以上
※
Q3.是否有喝酒、抽菸或吃檳榔的習慣
若是,請在其它說明:抽菸(包/天)/檳榔(包/天)/喝酒(瓶/天)
否
是
其它:
※
Q4.是否曾患有重大疾病或開刀
若是,請在其它說明:
否
是
其它:
※
Q5.是否有慢性病或長期使用藥物
若是,請在其它說明:
否
是
其它:
※
Q6.是否有色盲/色弱/斜視/弱視或其它眼睛之疾病
若有,請在其它說明,近視要註明度數
否
是
其它:
※
Q7.是否領有殘障手冊
若有,請在其它說明
否
是
其它:
※
Q8.是否曾犯有刑案或正在訴訟之案件
若是,請在其它說明
否
是
其它:
※
Q9.是否曾於先豐通訊服務過(含派遣)
若是,請在其它註明任期單位及期間
否
是
其它:
※
Q10.是否可接受化學品作業環境
否
是
※
Q11.身上是否有刺青
若是,請另提供照片,並說明位置
否
是
其它:
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Q12.是否可接受加班
否
是
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Q13.身份別
單選題:請依據個人現況勾選
一般
原住民
中高齡
身心障礙者
低收入戶者
學生
婦女二度就業
※
Q14.人員狀況說明
複選題:請依個人現況勾選
正常
信用狀況有禁治財產權(信用破產)之情事
工作中曾被資遣
目前領有殘障手冊
目前懷孕待產或哺乳中
無法配合輪班
無法配合加班
無法穿戴全套式無塵服
目前有官司訴訟中
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新進勞工體格健康檢查同意書
依勞工健康保護規則第10條所訂之勞工體格健康檢查項目外,再加作肺結核檢測、尿液毒品檢測等檢查,並同意將檢查結果提供給先豐通訊股份有限公司作為作業場所安全衛生管理之必要。請回答同意或不同意
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