2018 當飛魚遇上拼板舟—蘭嶼部落教學(第一梯次，輔大選課學生報名專用)-BeClass報名表格2018-03-31

※ 姓名

※ 性別

男女

身分證字號

※ 生日

※ 系級

※ EMAIL

※ 行動電話

地址

※ 飲食需求

吃素者，請填蛋奶素或全素

葷
素
其它：

※ 接駁車

去程為火車站到富岡，回程為富岡到火車站

去程
回程
皆免

※ 徒步環島紀念衫型號

徒步環島紀念衫，每人一件。請登記你的size，好預作準備。如欲加購，每件590元。

住宿升級

欲升級者，請於其他選項之後，填寫室友之姓名

雙人套房(每人每晚加500元)
四人套房(每人每晚加300元，四人同行者適用)
雙人雅房(每人每晚加100元)
其它：

匯款銀行帳戶末五碼

請於報名後三天至銀行或郵局匯款，匯完後，補登匯款帳戶末五碼，以完成報名手續

身分證件號碼

此欄位，專為非本國籍人士使用。本國籍人士，請填寫身分證欄位即可

保險受益人

請自行填寫保險受益人，未填寫者，一律以法定受益人投保之

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)