2018我是冒險王環境生態探索體驗營（冬令營）-BeClass報名表格2018-02-07

2018我是冒險王環境生態探索體驗營（冬令營） (2018-02-07)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 身分證字號		※ 生日
※ 家長聯絡行動電話		※ 市話	() #
※ 地址
※ EMAIL
※ 緊急聯絡人姓名
※ 緊急聯絡人關係
緊急聯絡人電話
※ 就讀國小
※ 目前年級	本次活動僅開放4-6年級學生參加四年級五年級六年級
※ 報名者身分	第一次參加我是冒險王系列活動我是冒險王系列活動營友童軍團幼童軍其它：
※ 參加我是冒險王系列活動經驗	無 2015我是冒險王幼童軍體驗內甕露營（冬令活動）2015/2 2015我是冒險王環境生態探索體驗營（夏令活動）2015/7 2016我是冒險王幼童軍體驗內甕露營（冬令活動）2016/2 2016我是冒險王環境生態探索體驗營（夏令活動）2016/7 2017我是冒險王幼童軍體驗內甕露營（冬令活動）2017/2 2017我是冒險王環境生態探索體驗營（夏令活動）2017/7
※ 飲食習慣	純素蛋奶素鍋邊素葷食
※ 特殊疾病	請攜帶相關藥品，並請家長寫下用藥囑咐，我們會協助孩子按時或緊急用藥。無氣喘心臟病過敏（粉塵）過敏（飲食）蠶豆症其它：
※ 冒險王活動衫SIZE	已有，不需要購買 XS（約140CM以下，BMI值適中體型） S（約140－150CM間，BMI值適中體型） M（約150－167CM間，BMI值適中體型） L（約167－175CM間，BMI值適中體型） XL（約175－180CM間，BMI值適中體型） 2L（約180CM以上，BMI值適中體型） 3L（特殊體型）
冒險王活動衫增購	如果多購買，請註明SIZE及數量每件價格為180元，請自行計算跟報名費一起匯款。
※ 繳交費用	如果服裝超過一件，請於其他欄填入金額 3150元（含一件服裝） 2970元（已有服裝）其它：
※ 報到時間及地點	2018年2月7日13:40同濟中學報到 2018年2月7日13:20大林火車站報到其它：
※ 解散時間及地點	2018年2月10日15:00嘉義文創園區解散（家長接回） 2018年2月10日15:00嘉義文創園區解散（家長外親友接回，請填下欄資料） 2018年2月10日15:30嘉義火車站前站解散 2018年2月10日15:30嘉義火車站前站解散（需陪同至月台送上列車）其它：
解散時家長以外接送人資料	姓名，關係，聯絡電話
※ 繳費方式	親自至同濟中學繳交（教務處林明鋒團長）以現金袋方式繳交（嘉義縣大林鎮中興路二段303號林明鋒老師收）轉帳繳交其它：
備註	活動目的是拓展孩子的視野，分組亦需考量年齡之平均，恕不接受表達要跟誰同組之需求。再次提醒，送出後請記得報名表修改的序號，以利匯款後輸入匯款資料。
匯款者姓名	匯款之後填寫（送出後請記得報名表修改的序號，以利匯款後輸入匯款資料。）
匯款金額	匯款之後填寫使用現金袋或親自繳交轉帳3150元（含一件服裝）轉帳2970元（已有服裝）轉帳6300元（兩人含兩件衣服）轉帳6120元（兩人含一件衣服）轉帳5940元（兩人已有服裝）其它：
匯款帳號後五碼	匯款之後填寫
匯款日期	匯款之後填寫
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：64

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報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員