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107年度參與台中市衛生局-居家復健服務-專業服務人員資料
(2017-12-27)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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行動電話
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身分證字號
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＊LINE ID
如無ID，請填′無′
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是否曾經接案
是
否
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戶籍地址
※
通訊地址
※
匯款帳戶
請依序填寫1郵局或銀行名稱 2.分行 3.帳號
1.
2.
3.
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服務單位
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請勾選可以接受派遣個案的分區(第一志願請勾選)
可複選
台中市29區全區皆可(勾選全區者，其他欄位免填)
中區
東區
西區
南區
北區
西屯
北屯
南屯
豐原
大雅
潭子
神岡
后里
石岡
新社
東勢
和平
大里
霧峰
烏日
太平
大肚
龍井
沙鹿
清水
梧棲
大甲
大安
外埔
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請勾選可以接受派遣個案的分區(第二志願請勾選)
可複選
台中市29區全區皆可(勾選全區者，其他欄位免填)
中區
東區
西區
南區
北區
西屯
北屯
南屯
豐原
大雅
潭子
神岡
后里
石岡
新社
東勢
和平
大里
霧峰
烏日
太平
大肚
龍井
沙鹿
清水
梧棲
大甲
大安
外埔
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可提供服務時段
可複選
星期一上午
星期一下午
星期一晚上
星期二上午
星期二下午
星期二晚上
星期三上午
星期三下午
星期三晚上
星期四上午
星期四下午
星期四晚上
星期五上午
星期五下午
星期五晚上
星期六上午
星期六下午
星期六晚上
星期日上午
星期日下午
星期日晚上
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我已詳閱(請勾選)
我清楚公會將會協助加保團體意外險，服務滿12次且完成各項評估表後才能退回保證金。
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我已詳閱(請勾選)
本人僅與社團法人台中市物理治療師公會簽訂居家復健服務。
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對以下方案有興趣者，請勾選
僅對居家復健方案有興趣
包裹式整合服務(陪出院計畫，針對剛出院個案至家中執行居家復健服務)
社區服務(執行樂齡及相關方案)
團報資料
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團體報名
資料
總金額
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(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：74
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