※ 家長姓名 | |
※ EMAIL | |
| ※ 行動電話 | |
| ※ 報名梯次 |
|
| ※ 是否參與過心劇團舉辦的「幸福體驗親子營」？ |
|
| ※ 孩童姓名 | |
| ※ 孩童性別 |
|
| 孩童生日 (範例：1980/01/01) | |
| ※ 陪同家長姓名 | |
| ※ 孩童與欲參加家長的關係 | |
| ※ 家長年齡 | |
| ※ 家長手機 | |
| 緊急聯絡人姓名 | |
| 緊急聯絡人電話 | |
| ※ 從何處得知此營隊訊息？ | |
| 孩童平常個性如何？ | |
| 孩童有什麼興趣或特長？ | |
| 孩童是否有需特別照顧之事項？ | |
| ※ 是否參加過法鼓山活動？ |
|
| 對於此次親子營有任何想法或疑問嗎？歡迎留言 | |
| ※ 我已瞭解並同意人基會活動報名個資同意使用說明 | |
| 保證金匯款帳號後5碼 | |
| ※ 我已瞭解並同意人基會活動報名肖像權使用說明 | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
