泰山區：2018年輔仁大學推廣部寒假兒童生命教育營-BeClass報名表格2018-01-25

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泰山區：2018年輔仁大學推廣部寒假兒童生命教育營 (2018-01-25)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ Email		※ 行動電話
※ 市話	() #
※ 地址
※ 身分證字號
※ 生日	西元年/月/日例如：20170101
※ 學校年級	例如：豐年國小3年1班
※ 接送方式	父母在1樓接送孩子自行回家
※ 食物偏好	葷食素食
※ 父母姓名
※ 緊急聯絡人1	請加上關係，例如：王大明（爸爸）
緊急聯絡電話1
※ 緊急聯絡人2	請加上關係，例如：林美麗（媽媽）
※ 緊急聯絡電話2
※ 孩子特殊狀況	如過敏或氣喘等...，請務必詳實填下需要志工特別照顧的身體狀況哦！
其他回應
※ 確定報名泰山區	是的，我報名的是泰山區。
※ 匯款帳號末5碼
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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報名截止
感謝您對本營隊的支持，人數已滿，我們暑假見囉！