106-1史博館報名表-BeClass報名表格2017-12-07

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106-1史博館報名表(報名截止)

※ 姓名/Full Name
※ 學號/Student ID No.
※ 電子信箱/EMAIL
※手機/Cell Phone No.	手機填寫方式，例:0911-123-123
※系級/Department
※出生年月日(Date of Birth)	(辦理保險用，請選擇「西元年、月、日」)
※身分證字號/ID No.（英文字為大寫）	(辦理保險用，外籍生請填寫「居留證號碼A.R.C. ID No. 」或「護照號碼Passport No. 」)
※上課老師(Instructor)
※修課時間/Class Time	11.12(Mon. am8:10-10:00) 13.14(Mon. am10:10-12:00) 46.47(Thu. pm1:10-3:00) 48.49(Thu. pm3:10-5:00) 51.52(Fri. am8:10-10:00) 53.54(Fri. am10:10-12:00)
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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