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南庄十日禪修
(2018-05-02)
(報名截止)
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姓名
出家眾法號
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性別
男
女
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身分證字號(保險用)
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行動電話
市話
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其它
區域
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禪修組別
精進組(全程參加)
隨喜組
隨喜組請填寫天數
隨喜組請填寫起訖日期
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交通方式
請選擇
自行開車
搭接駁車(自竹南火車站)
自行抵達
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是否打鼾
是
否
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是否第一次參加馬哈希內觀禪修
是
否
是否有使用line
請選擇
是
否
line連結方式
請選擇
以手機號碼連結
以line id連結
line ID
身體狀況(保險用)
請選擇
癲癇
B型肝炎
心臟病
心律不整
氣喘
癌症
良好
是否在服藥?
請選擇
是
否
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緊急聯絡人
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聯絡人電話
是否願意提供共乘車輛
請選擇
是
否
願意提供共乘車輛者,請告知可以共乘幾人
出家眾請填寫戒臘
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