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106年度尿布使用調查，請協助，感謝！
(2018-03-31)
(報名截止)
※
姓名（病友）
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孩子腰圍(請註明公分)
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主要聯絡電話
請註明區碼,巿話格式 XX-XXXXXXXX , 手機格式 XXXX-XXXXXX
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經濟狀況
低收入戶
中低收入戶
一般戶
其它
※
居住縣市
請選擇
基隆市
台北市
新北市
宜蘭縣
新竹市
新竹縣
桃園市
苗栗縣
台中市
彰化縣
彰化市
南投縣
嘉義市
嘉義縣
雲林縣
台南市
高雄市
澎湖縣
屏東縣
屏東市
台東縣
花蓮縣
花蓮市
金門縣
連江縣
※
孩子目前是穿
成人紙尿褲
孩童尿布褲
都有
※
目前穿的尿布/尿褲尺寸
請選擇
成人_XL
成人-L
成人-M
成人-S
孩童_XXL
孩童_XL
孩童_L
孩童_M
孩童_S
※
目前使用品牌
請註明品牌,如有多種,也請註明。謝謝!
※
孩子是否有使用以下產品
請選擇
替換式尿片
復健褲
無
其它,請於下列註明。
陳上述問題,請回答使用品牌及尺寸。
請註明,尺寸及品牌。謝謝－
※
平日有給孩子使用之飲品嗎?
請註明,產品名稱,謝謝－
其它:上面問題,無法回答者,請於這裡告知您的需求,謝謝－
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