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106年度會員出遊聯誼活動
(2017-11-04)
(報名截止)
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行動電話
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身分證字號
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Email
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行動電話
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交通方式
自行開車
遊覽車：澄清復健醫院
遊覽車：公會(大同國小後門)
會員編號
請填寫四碼
執業單位
攜眷數(佔位，500元/位)
限定直系親屬
攜眷數(不佔位，免費)
限定直系親屬
眷屬投保資料1
請依序填寫1.姓名2.生日3.身分證字號(不占位幼童仍需填寫投保資料)
1.
2.
3.
眷屬投保資料2
請依序填寫1.姓名2.生日3.身分證字號(不占位幼童仍需填寫投保資料)
1.
2.
3.
備註
以上欄位不敷使用時，請於此欄位詳填說明
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：23
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、
[X不可編修]、[X不可取消]
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若有其它問題請洽活動承辦人員
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