2018年第九屆台灣心理劇學會年會暨學術研討會--社會療癒：開啟再做夢的勇氣(Social Healing: Dare to Dream)-BeClass報名表格2018-02-03

※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ EMAIL（寄發行前通知，務必填寫正確）：

※ 地址：

※ 行動電話：

市話：

() 分機

※學歷：

※護照上之英文姓名（證書用）：

將用於研習證書，故請與護照相同。

英文名字（作為外國講師稱呼之用）：

填寫您在課程中希望被稱呼的英文名字，若無填寫則依護照姓名製作名牌。

※服務單位/就讀學校：

※職稱/系所：

※報名身分與費用(早鳥優惠價格截至12/31止)：

※繳費方式：

志工身份
郵局或銀行ATM轉帳/匯款
郵局無摺存款
其它：

※匯款戶名/匯款者姓名：

境外人士務必填寫，以利核對繳費情形

※帳號後五碼/無摺存款郵局局號：

報名程序於繳交費用後才算完成；務必填寫，以利核對繳費情形。

※繳費總金額（若您有參與會前、會後工作坊，別忘了自行加上所有參與場次費用喔！）：

ex.學生早鳥報名年會=800

請填寫您匯款之總金額

學生證上傳：

檔案大小上限：1,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※收據抬頭/統編：

非本人請在其他欄位填寫機構名稱及統編

本人
其它：

※所需繼續教育積分種類：

臨床心理
諮商心理
不需要

※午餐葷素：

不需便當(午餐費用不退費)
葷食
素食

需要請假公文：

紙本公文請填寫『郵遞區號/收文地址/收件人』；電子公文請填寫『email/ 收件人』

※是否報名晚會（不需額外繳費）：

今年晚會將有結合逢甲美食與連結心理劇夥伴的活動喔！

是
否

※心理劇時數：：

資深組（訓練時數2000小時以上或年資20年以上）
中生代組（訓練1750小時以上或年資十年）
青年組（訓練150-1750左右或年資十年內）
新生組（訓練0-150時數以內）

※請問您是否願意將報名之email提供給『台灣心理劇學會』，將來可不定期收到心理劇相關活動？：

願意
不願意

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)