106年大專校院暨高級中等學校品德教育精進研習工作坊日程表-BeClass報名表格2017-12-07

※ 學校名稱

※ 服務單位

※ 職稱

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 生日

※ 性別

男女

※ 行動電話

※ EMAIL

※ 教育階段別

電話（辦公室）

※ 是否保險

是(依規定適用於非公務人員)
否(公務人員身份者不得再重複保險)

※ 飲食習慣

葷
素
其它：

※ 住宿意願

前一天到達，需另外安排住宿
不需安排住宿
需安排住宿，由主辦單位安排同房者
需安排住宿，已協調同房者

※ 承上題，已協調同房者請將室友之學校及姓名資訊填答如下：

※ 附件一為「教育部蒐集、處理及利用個人資料提供同意書」

請自行下載列印並簽名，研習當日交至工作人員

請確認

※ 附件二為「提案表」

本提案表請於106年11月23日前回傳予承辦學校（jomire@ntnu.edu.tw），逾期之者恕不受理。

請確認

備註

若有其他意見，可在此反應喔！

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)