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大專院校/社區 免費「心理劇/社會劇體驗工作坊」申請表
(2018-01-17)
(報名截止)
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機構名稱
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申請人
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職稱
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性別
男
女
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EMAIL
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行動電話
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市話
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縣/市
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新竹縣
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南投縣
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嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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想申請的工作坊形式
心理劇
社會劇
皆可，依照帶領者意願
※
申請時段(一)
請填寫106年10月23日至107年01月31日間之日期與時間(日期與時間皆務必填寫)，審核通過後將於此三時段中擇一開課
※
申請時段(二)
請填寫106年10月23日至107年01月31日間之日期與時間(日期與時間皆務必填寫)，審核通過後將於此三時段中擇一開課
※
申請時段(三)
請填寫106年10月23日至107年01月31日間之日期與時間(日期與時間皆務必填寫)，審核通過後將於此三時段中擇一開課
※
可否提供心理劇場地（團諮室或桌椅可移動教室）15坪以上?
※請Mail上課教室3至5張照片，以利心理劇學會評估是否適合作為上課地點，謝謝合作。
是
否
※
預計報名人數
成員身分（寫得越詳細越好喔！）
ex.XX科系大學生、輔導老師、精神病友、社工、諮商心理師、ＸＸ所碩班學生、ＸＸ所博班學生...
團報資料
§ 請點此處填寫
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(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：14
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若有其它問題請洽活動承辦人員
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