106學年度第1學期服務學習行動方案調查表-BeClass報名表格2018-01-02

※ 姓名

※ Email

※ 行動電話

是否為申請服務學習實作專題認證學生

＂服務學習實作專題認證＂為學生於修課前即完成服務學習時數(就讀本校期間)，並備齊相關文件向學生學習組提出申請。

是
否

修課班級

團隊人數

團隊成員姓名

請列出成員姓名，每個項目限填一名成員，假設團隊共有3名成員，請在1、2和3都填入一位成員姓名，順序不拘。

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

團隊成員學號

請列出成員學號，例如：D35126999(第一個英文請大寫)，每個項目限填一名成員，假設團隊共有3名成員，請在1、2和3填入成員學號，順序不拘。

1.
2.
3.
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9.
10.

方案名稱

執行時間(開始)

預計開始時間

執行時間(結束)

預計結束時間

協力單位資料

欄位依序填入協力單位名稱、聯絡人、電話

1.
2.
3.

協力單位類型

社區
非營利組織
學校
其它：

服務學習類型

可複選

老人服務學習
身心障礙者服務學習
兒童及青少年服務學習
勸募服務學習
環境維護服務學習
動物保護服務學習
文物管理服務學習
鐵路服務學習
行政事務服務學習
展場服務學習
生態保育服務學習
社團活動服務學習
國際志工服務學習
其它：

方案內容概述

請列點說明

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)