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106年【長照專協】會員自強活動~東海岸之旅
(2017-11-11)
(報名截止)
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職稱
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地址
縣/市
基隆市
台北市
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桃園市
新竹市
新竹縣
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台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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會員號碼
例如：團體：團0866、個人：006933
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身分類別
個人活動會員
個人團體會員(限3人)
活動會員之家眷
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飲食
素食
葷食
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代訂住宿
否(當日自行前往)
是_11/10(星期五)2人房，1200/人
關係人姓名
此項為攜帶家屬才需要填寫
請填寫本會活動會員姓名
參加人員
此項為攜帶家屬才需要填寫
12歲以上 以成人計費 1000元
6-12歲以下 酌收 600元
5歲以下 酌收 200元
重設/reset
匯款說明
繳費方式/金額
如住宿費及非活動會員(住宿1200+11/11活動費1000)
收據開立
抬頭/統編
房間同住人
請於其他處輸入同住人姓名
協會安排
其它：
重設/reset
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
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編修]、[
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