讓愛蔓延－跨世代家族心理劇，再現家系資源，預防代間創傷。-BeClass報名表格2017-12-04

※ 姓名

※ 性別

男女

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市話

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※ 行動電話

※ 地址

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 服務單位/學校名稱

※ 職稱/系級

※ 護照上之英文姓名

將用於研習證書，故請與護照相同。

英文名字

填寫您在課程中希望被稱呼的英文名字，若無填寫則依護照姓名製作名牌。

※ 曾參與過心理劇工作坊之時數?

※ 匯款金額

早鳥優惠至10/31日(含)為止

三人同行資訊

勾選三人同行者，請填寫另外兩位報名者的姓名：__________、_________。三人均完成報名程序方享有三人同行優惠！

※ 匯款帳號後五碼/帳戶名

※ 匯款日期

※ 是否需要學會提供請假公文？

是
否

公文寄發地址

紙本公文請填寫「郵遞區號/收文地址/收件人」；公文電子檔請填寫「E-mail/收件人」

※ 飲食習慣

葷
素
不需要

※ 申請繼續教育積分類別

除諮商、臨床心理師繼續教育積分之外請於10/20日前來電洽詢，團體學分申請需該項目3人以上申請。

諮商心理師
臨床心理師
不需要
其它：

您如何得知此活動訊息？

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聯合年會宣傳
FB或社群網站宣傳
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師長介紹
其它：

備註

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)