2017浪跡大鵬灣~暢行無礙水陸共遊-BeClass報名表格2017-10-27

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2017浪跡大鵬灣~暢行無礙水陸共遊 (2017-10-27)(報名截止)

※ 姓名		※ 身分證字號
※ 性別	男女	Email
※ 生日		※ 行動電話
市話	() #
地址
身心障礙證明(正面)	請提供參加身障者的身心障礙證明。檔案大小上限：1,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)
陪同家屬	請依序輸入「陪同家屬」姓名、生日(年/月/日)、身分證字號，以辦理團體保險。(多位家屬參加，僅提供1件活動衣服。) 1. 2. 3. 4. 5.
※ 使用輔具	無拐杖手推輪椅電動輪椅其它：
※ 健康狀況	無氣喘低血壓高血壓心臟病癲癇，容易抽筋或痙孿其它：
※ 是否為脊髓損傷者	活動項目獨木舟須有專門人員協助戒護
※ 是否需要手譯員
※ 往返活動會場交通(免費搭乘)	自行往返需安排復康巴士遊覽車其它：
※ 活動T恤型號
※ 餐食部分
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：32

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