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苗栗縣106年度校外專家暨良師典範支援資優教育方案 個別指導報名表
(報名截止)
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學生姓名
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就讀學校
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就讀年班
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身分證字號
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性別
男
女
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家長姓名
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手機號碼
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家用電話
(
)
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家長EMAIL
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資優類別
請選擇
A一般智能
B-1學術性向(語文)
B-2學術性向(數理)
C-1藝術才能(美術)
C-2藝術才能(音樂)
C-3藝術才能(舞蹈)
D創造能力
E領導能力
F-1其他特殊才能(橋牌)
F-2其他特殊才能(圍棋)
G具資優潛能之優秀學藝選手
※
報名領域(僅擇一報名)
一-1語文(國文)
一-2語文(英文)
二-1數理(數學)
二-2數理(自然科學)
二-3數理(資訊)
三-1藝術才能(美術)
三-2藝術才能(音樂)
三-3藝術才能(舞蹈)
四-1其他(創造發明)
四-2其他(領導)
四-3其他(橋牌)
四-4其他(圍棋)
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近二年內競賽名稱/個人名次(特優或前三名)/辦理單位(＊團體組成績不列入採計)
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是否曾錄取105年下半年度個別指導制
是
否
曾錄取其它年度(請敘明)
其它：
※
希望媒合師資
台灣傑出發明人協會榮譽理事長-陳鴻偉發明家
國立聯合大學工業設計系-徐義權教授
國立台中教育大學語文教育學系-楊裕貿教授
國立清華大學院務中心應用科學系-林志明教授
山佳國小-范運平老師
其它：
空白行
以下欄位由學校端核章
承辦人核章
單位主管核章
校長核章
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：2
[
查詢]
、
[X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
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