臺南市衛生局106年醫事人員戒菸衛教師初階訓練(9/26郭綜合醫院)---9/25早上十點截止報名-BeClass報名表格2017-09-26

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 身分證字號

※ 生日

※ 持有醫事證書

此場次所有醫事人員皆可報名!

※ 專業證書證號

請填寫完整，如：護理字第OOOOOO號

※ 職稱

工作縣市

本課程提供臺南市執業醫事人員優先參加，非本市之醫事人員，先行以備取名單後補

臺南市
高雄市
嘉義縣
嘉義市
其它：

※ 服務機構全銜

請輸入服務機構全銜，以利資料彙整

服務單位

科、室、處、中心..等

※ 姓氏英文

此題攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改

請使用通用拼音如:＂陳＂彥廷，姓氏為＂陳＂，輸入Chen 首字請大寫

※ 姓名英文

此題攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改

建議使用通用拼音如:陳＂彥廷＂，姓名為＂彥廷＂，輸入Yan-Ting首字請大寫

※ 聯絡電話/分機

※ 行動電話

※ 證書寄送郵遞區號

※ 證書寄送地址

請詳細填寫，以利寄送證書，證書核發後請小心保存，恕不補發。

※ 工作場域

※ 用餐狀況

葷食餐點
素食餐點
不用餐

備註

本課程需3次簽到退與前後測，後測達75分以上，請準時出席並完成課程

如有相關問題請寄Email:kgh06052201@gmail.com，或電06-2221111＃1123李先生

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)