PTW 脂少享健康互動營報名問卷-BeClass報名表格2017-09-26

※ 預算單位代號

※ 員工代號

※ 姓名

※ 公司分機

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※ EMAIL

※ 出生年次

※ 身高

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 行動電話

※ 報名課程

請勾選能參加的項目，可複選

8/9 減脂活動說明會
8/9-9/26 減脂互動夏令營
8/30 脂少動一動(隨身運動指導)講座
9/7 享受人生從心出發(心理健康)講座
9/27 我最養眼!!(視力保健-黃斑病變預防)健康講座

給我們的建議

※ 宗教信仰

※ 婚姻狀態

未婚
已婚
離異
其它：

※ 每天平均工作約? 小時

8
10
12
其它：

※ 上班班別

白班
夜班
輪班

※ 請勾選疾病史：

※ 過去一個月內，是否有規律運?

※ 若有運動，每週運動頻率?

※ 過去一個月內，每週外食頻率?

※ 過去一個月內，吸菸行為?

※ 過去一個月內，喝酒行為?(1杯的定義：啤酒330ml、葡萄酒120ml、烈酒45ml)

※ 過去一個月內，嚼檳榔：

※ 當您吃家禽時，有沒有連肥油或皮一起吃?

飲食習慣問卷

※ 當您吃肉類時，有沒有連肥肉或皮一起吃?

※ 當您吃肉類時，有沒有用油炸的方式烹調?

※ 當您吃肉類時，有沒有用油煎、炒的方式?

※ 當您吃魚時，有沒有用油烹調?(包括煎過再紅燒、蒸過的魚淋上油等)

※ 當您吃蔬菜時，是否吃炒的蔬菜?

※ 當您吃蔬菜時，是否吃炸的蔬菜?

※ 當您吃飯時，是否用滷汁或豬油拌飯?

※ 您是否用菜餚的湯汁拌飯或拌麵?

※ 您的豆製品是否是用油炸的?

※ 進餐時另外加鹽、醬油等調味料?

※ 進餐時以醬菜豆腐乳豆鼓等佐菜配飯?

※ 看醫生

運動問卷

※ 出去戶外活動

※ 買東西(衣物、用品、食物)

※ 拜訪親友

※ 參加寺廟或教堂活動

※ 社交活動(請客、婚禮)

※ 接送親人

※ 體測預定(前側)

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)