106年度全國精神醫療網暨社區精神復健年終檢討會-BeClass報名表格2017-10-19

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 服務單位

※ 職稱

※ 聯絡電話

() #

行動電話

※ EMAIL

※ 身分證字號

地址

※ 餐點

請順便提供人數以利統計

※ 參與10/19(四)晚膳

※ 參與日期

1天-10/19
1天-10/20
2天都參加(10/19-10/20)

※ 10/19(四)是否搭乘接駁車

10/19 09:00 高鐵台南站-＞桂田酒店
10/19 09:00 台南火車站-＞桂田酒店
10/19 自行前往桂田酒店

※ 10/20(五)是否搭乘接駁車

10/20 13:00 桂田酒店-＞高鐵台南站(二號出口處)
10/20 13:00 桂田酒店-＞台南火車站(後站出口處)
10/20 自行處理

※ 住宿

否
是(原則上安排以二人一室為主,但得視實際住宿人數調整,若有同住人員請註明於備註處,未填寫本院將隨機安排同住人員)

備註

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)