107年寒假限定-單車環島大圈-救國團休閒活動-愛上美麗島~鐵騎凸台灣-BeClass報名表格2018-01-27

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 市話

() #

※ 行動電話

※ Email

※ 地址

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 我要參加

彰化出發大圈環島：107/1/27-2/7
高雄出發大圈環島：107/1/29-2/9

※ 上衣(車衣)尺寸

※ 是否借用單車

請務必填入身高幾cm

是(請務必在下方′其他′欄填入身高，方便準備單車)
否(請務必自備內胎2條，出發前請先進廠檢查單車)
其它：

※ 飲食習慣

葷(特別飲食請填′其他′欄位)
素
其它：

有無單車經驗或特殊病史

同行者姓名

1.
2.
3.
4.
5.

※ 緊急連絡人

※ 緊急連絡人電話

※ 繳費方式

ATM轉帳(銀行代號017，帳號:018-09038-033)
救國團各據點繳費(請於交易序號填入＂付款地點＂，於帳號後5碼填入＂收據號碼＂)
其它：

轉帳明細交易序號或臨櫃繳費地點

轉出帳號後5碼

※ 繳費金額

※ 活動切結條款

本人同意：本人自願參加彰化縣團委會所舉辦『愛上美麗島－鐵騎凸台灣』活動，身體健康狀況良好，並無個人特殊體質或心血管…等影響體能活動之疾病，且確實了解與遵守活動必須注意的事項，參加活動期間，若因本人疏失導致發生危險，本人願自行承擔所有責任。
我不同意(感謝您耐心填寫，抱歉我們無法為您服務)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)