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106年高雄市環境教育人員展延課程報名表
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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身分證字號
電話
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行動電話
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EMAIL
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畢業學校全銜
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畢業系所全銜
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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報名課程
可複選
第一梯次10/13(五)
(總量 40)
第二梯次10/18(三)及10/25(三)
(總量 40)
第三梯次11/1(三)及11/8(三)
(總量 40)
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服務單位全銜
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職稱
單位電話
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服務單位身分類別
環保局
環境教育機構
環保志工
已認證之環境教育設施場所
申請中之環境教育設施場所
有意願申請環境教育設施場所
其它：
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環境人員認證證號
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環境人員認證核發日期
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認證領域
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緊急聯絡人
關係
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緊急聯絡電話
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(依據人數計費：每人
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