原住民族委員會【原住民族文化人才培力班】-BeClass報名表格2017-10-01

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 身分證字號

※ 行動電話

※ 任職單位

※ 職稱

※ 地址

※ EMAIL

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 族別(原住民族身份方可報名)

※ 報名區域

各單位最多報名2位，公務人員可登錄終身學習時數。

※ 社群軟體帳號:LINE

※ 社群軟體帳號:facebook

※ 緊急聯絡 (姓名、電話)

※ 飲食習慣

若有不吃豬肉、牛肉、半素食、全素食需在其他備註

葷食素食其它：

※ 單位發展面向

至多選擇兩項(錄取之學員需配合本計畫實地訪視輔導)

※ 交通補助

距離上課地點達30公里以上，將補助抵達上課地點的大眾運輸工具之來回交通費（最高為自強號火車之票價，搭乘高鐵或飛機者亦只補助自強號火車票價）。

需要不需要

※ 是否需安排住宿

學員居住地離上課地點達60公里以上，且提出住宿申請者，本會提供住宿。

是否

同房人員調查

請填寫想要同房人員的姓名，若無特定人選請在欄位寫「無」。(以兩人房為標準)

其他建議

若有其他意見或建議，歡迎提出！

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)