106年度基隆市職能治療公會會員活動報名表(漢來海港

※ 姓名

※ Email

※ 行動電話

※ 參加總人數

請提供總人數以利統計

嬰兒座椅

X
1
2
其它：

同行者1

可填姓名、稱謂等

同行者1費用

攜伴一：成人，收500元
攜伴一：孩童，收300元(100-140cm半價)
攜伴一：100cm以下之清潔費由公會支出

同行者2

可填姓名、稱謂等

同行者2費用(全額自付)

攜伴2：成人(1080+10%)1188元
攜伴2：孩童100-140cm半價(540+10%)594元
攜伴2：100cm以下150元清潔費

同行者3

可填姓名、稱謂等

同行者3費用(全額自付)

攜伴3：成人(1080+10%)1188元
攜伴3：孩童100-140cm半價(540+10%)594元
攜伴3：100cm以下150元清潔費

同行者第4位以上

請依序填寫姓名、大人小孩、費用(例：女兒、半價、594元)

1.
2.
3.
4.
5.

※ 您的帳號+後五碼(對帳用)

郵局(700)0011002-1813261戶名：基隆市職能治療師公會謝育臻

填寫方式例如：基公會+13261

※ 繳交費用

其他請註明繳交方式

500元(攜伴一位大人)
300元(攜伴一位小孩半價)
500+594=1094元(攜伴一位大人+一位小孩半價)
500+150=650元(攜伴一位大人+一位小孩＜100cm)
其他
其它：

備註

聯絡人：沈哲宇(02-24292288＃19) 或來信keelungota@gmail.com

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)