宜蘭縣藥師公會辦理106年度棲蘭神木園區一日遊自強活動報名表-BeClass報名表格2017-07-16

※ 姓名

※ 身分證字號

※ Email

※ 行動電話

市話

() 分機

※生日（年/月/日）

如民國70年1月1日出生請以「70/01/01」方式書寫

※請問您是否願以電子文件方式同意本機關蒐集、處理及利用您的個人資料

為辦理保險及公告參加人員名冊/上下車地點使用，若您勾選「不同意」，本會即無法使用您的個人資料，本次報名為不成功。

同意
不同意

※身分別（繳納費用）

3歲以下：103/7/17以後出生(3歲以下不佔車餐位請以書面向本會報名)、3-12歲：94/7/17－103/7/16出生

會員（1,200元，內含保證金1,000元）
直系眷屬（12歲以上，900元）
直系眷屬（3-12歲，700元）
親朋（12歲以上，1,400元）
親朋（3-12歲，1,200元）

若選擇身分別為直系眷屬請註明與會員關係，未註明者一律以親朋收費標準。

註明方式：會員姓名/與會員關係（例：林真心/子女）代表為會員林真心的子女

若選擇身分別為「親朋」註明為哪位會員親朋，會盡量將你們安排為同一車。

註明方式：會員姓名（例：林真心）代表為會員林真心的親朋

※用餐

園區午餐（便當）

葷
素

※上車地點

羅東文化工場
宜蘭後火車站

※繳費方式

可以一次匯2位以上費用，劃撥者請在通訊欄位註明，以轉帳繳費者請務必e-mail：yilanpharma@gmail.com 告知本會匯款帳號末五碼及姓名。

現金（公會/樺生藥師藥局）
匯款/轉帳
劃撥

收據地址

請務必加註郵遞區號，如：260宜蘭市女中路三段102號6樓

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)