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106年蘆荻春季青草班0625校外教學報名表
(2017-06-25)
(報名截止)
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姓名
※
性別
男
女
EMAIL
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出生年次
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1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
行動電話(本班學員必填)
市話
(
)
分機
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身分證字號
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出生月份
請選擇
1
2
3
4
5
6
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8
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11
12
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出生日
請選擇
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用餐需求
未勾選者，一律依照現場狀況安排。
葷食
素食
重設/reset
※
學員/眷屬
非學員請點選其他，並填寫您是哪一位學員的眷屬
學員
其它：
※
身份說明
門票購買優惠時使用
請選擇
一般民眾
身心障礙者(持有證件)
桃園市民
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：20
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若有其它問題請洽活動承辦人員
20
