106傳統戲曲研習營-BeClass報名表格2017-07-10

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 生日

※ 性別

男女

※ 行動電話

市話

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※ 地址

學校或公司名稱

年級或職稱

※ 飲食習慣

如不吃牛/豬/雞等，請填寫其他

葷
素
其它：

※ 規範同意

本人(本人子女)志願參加貴會休閒活動，並遵守活動安全致意事項，如不遵守規定，發生意外願自行負責。

※ 緊急連絡人姓名

※ 緊急聯絡人電話

特殊狀況

如有身體疾病or特殊狀況需注意請填寫

※ 資訊來源(複選)

※ 活動資訊

您是否願意收到其他救國團活動訊息

願意
不願意

※ 參加次數

您是第幾次參加救國團辦理之活動

※ 個資法

您瞭解並同意救國團為聯繫、檔案管理、行銷等目的，得處理、運用您所提供的資料，發送各項服務或活動資訊，除法令要求及您的同意外，不會將這些資料挪為他用。

※ 活動事項

報名完成後請於三日內，至金融機構劃撥、匯款或轉帳(帳號請觀看活動說明處)，將收據傳真至(02)8509-5918，並來電85091119＃22，確認傳真成功。傳真來時記得註明姓名與電話喔!

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)