106學年度第1學期 - 銘傳大學數位學伴計畫【續任夥伴】報名表-BeClass報名表格2017-10-14

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

※ 市話

() #

※ 地址

※ 身分證字號

※ 學號

※ 班級年級

※ 續任授課時間

新北市坪林國中星期二（18:00-20:00）國中英語
新北市坪林國中星期四（18:00-20:00）國中英語
新北市九份國小星期一（16:55-18:55）國小英文
新北市九份國小星期四（16:55-18:55）國小數學
新竹縣北埔國小星期二（16:55-18:55）國小英文
新竹縣北埔國小星期四（16:55-18:55）國小英文
新竹縣石磊國小星期二（18:10-20:10）國小英文
新竹縣石磊國小星期四（18:10-20:10）國小英文

※ 續任小學端及小學伴姓名

※ 我會遵守團隊規則，參與10/14(六)期初教育訓練?

是（當天準時＊全程＊參與，我不會缺席；每次教育訓練也會積極參與分享）

※ 我願意擔任10/14(六)期初教育訓練工作人員?

是
否

※ 105-2教育訓練是否有缺曠? 請說明缺曠原因

※ 備註(我想說的話!!)

※ 以上填寫資料及時間，我已確認不任意更動及刪除！

是(教學中任意缺曠包含請假，3次以上除名處份一切權益隨之取消!!)

※ 飲食習慣

葷食
素食

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)