[鶯歌工商]106學年度四技及二專甄選入學志願序調查表-BeClass報名表格2017-06-02

※ 姓名

※ 身分證字號

※ Email

※ 班級

填寫格式如:美三忠、美三孝...

※ 學號

※ 統測報名序號

格式例：2051-ADE55，學藝股長工作表有，可找學藝查

※ 繳費註記

一般申請生(每1個校系（組）、學程報名費為新臺幣440元整)
中低收入戶申請生(每1個校系（組）、學程報名費為新臺幣176元整)
低收入戶申請生(免繳費)

※ 志願(一)：系所代碼

請填阿拉伯數字，皆為6碼，如：101001，請查核確認再送出

※ 志願(一)：系所名稱

填寫格式如:國立臺灣科技大學-建築系 (若有組別，請一併將組別填上)

※ 志願(一)：第二階段複試日期

請自行檢查第二階段報名校系（組）、學程之複試日期，以避免時間衝突。

填寫格式如：106.4.14

※ 志願(一)：是否僅限選填1系(組)、學程

是
否

志願(二)：系所代碼

請填阿拉伯數字，皆為6碼，如：101001，請查核確認再送出

志願(二)：系所名稱

填寫格式如:國立臺灣科技大學-建築系 (若有組別，請一併將組別填上)

志願(二)：第二階段複試日期

請自行檢查第二階段報名校系（組）、學程之複試日期，以避免時間衝突。

填寫格式如：106.4.14

志願(二)：是否僅限選填1系(組)、學程

是
否

志願(三)：系所代碼

請填阿拉伯數字，皆為6碼，如：101001，請查核確認再送出

志願(三)：系所名稱

填寫格式如:國立臺灣科技大學-建築系 (若有組別，請一併將組別填上)

志願(三)：第二階段複試日期

請自行檢查第二階段報名校系（組）、學程之複試日期，以避免時間衝突。

填寫格式如：106.4.14

志願(三)：是否僅限選填1系(組)、學程

是
否

※ 總計填寫志願數

請自行計算並填入數字，其數不應超過＂3＂

※ 共需繳費金額

金額計算公式：志願數X繳費註記身份的單價。此為第一階段報名費，若有進入第二階段面試，再依各校規定另收複試費。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)