中華大學立式單槳衝浪板體驗營-BeClass報名表格2017-07-18

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中華大學立式單槳衝浪板體驗營(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 身分證字號		※ 生日
※ Email		※ 行動電話
※ 年齡層	12歲以下 13-22歲 23-64歲 65歲以上
※ 緊急聯絡人
※ 緊急連絡人關係
※ 緊急連絡人電話
※ 請選擇場次	請慎選場次時間。 106年6月3日早上0900-1130 (總量 16) 106年6月3日下午1330-1600 (總量 13) 106年6月3日晚上1730-2000 (總量 13) 106年6月4日早上0900-1130 (總量 13) 106年6月4日下午1330-1600 (總量 13) 106年6月4日晚上1730-2000 (總量 16) 106年6月17日早上0900-1130 (總量 12) 106年6月17日下午1330-1600 (總量 12) 106年6月17日晚上1730-2000 (總量 12) 106年6月18日早上0900-1130 (總量 12) 106年6月18日下午1330-1600 (總量 10) 106年6月18日晚上1730-2000 (總量 12) 106年7月1日早上0900-1130 (總量 12) 106年7月1日下午1330-1600 (總量 12) 106年7月1日晚上1730-2000 (總量 12) 106年7月2日早上0900-1130 (總量 12) 106年7月2日下午1330-1600 (總量 12) 106年7月2日晚上1730-2000 (總量 12) 106年7月15日早上0900-1130 (總量 14) 106年7月15日下午1330-1600 (總量 12) 106年7月15日晚上1730-2000 (總量 12) 106年7月16日早上0900-1130 (總量 12) 106年7月16日下午1330-1600 (總量 12) 106年7月16日晚上1730-2000 (總量 12)
※ 您是否有以下病症	無癲癇氣喘過敏體質心臟疾病
※ 請詳閱活動同意書	本人同意參加中華大學所舉辦之立式單槳衝浪板體驗營活動並同意及遵循下列事項一、本人了解參與活動課程期間，將有活動引導員在我需要的時候隨時提供協助，教練群均為資深教練，將隨時維護營隊活動的安全；營隊活動期間所有學員將投保公共意外責任保險。本校並提供必要的安全裝備及器材。二、室內外活動有一定之風險，本活動強調成員間彼此間相互合作與團隊運作，並在體驗營教練領導下進行活動。倘若因不遵守教練之指導與規範、自己的疏忽、擅自行動、或對裝備使用不當或者不可抗拒之因素而發生意外，本人及法定監護人將不對學校及活動相關工作人員提出訴訟及求償理賠要求。三、我確認自己本身並無心臟、血管或高血壓或癲癇等疾病。四、我同意授權由中華大學使用本人肖像(包含照片及動態影像，以下簡稱肖像)以非獨佔性、適用範圍遍及全世界、免版稅的方式從事公開發表肖像及宣傳此次活動，唯不得發表於非正當管道，如有個人形象損失之情況得立即終止中華大學使用本人肖像。我同意接受此項活動存在上述危險，我參加此活動純為自願。我對此同意書己充分閱讀瞭解，並同意上述之所有條約。不同意
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