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06暑期高中生科學探索營報名-第二階段
(2017-08-01)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
生日
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Email
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身分證字號
行動電話
市話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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監護人姓名
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與監護人關係
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緊急連絡人電話
特殊疾病
無則跳過
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若發生疾病是否同意帶往新竹馬偕醫院治療
是
否.直接通知家長帶回就醫
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血型
O
A
B
AB
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飲食習慣
葷食
蛋奶素
葷食，不吃牛
葷食，不吃鴨
其它：
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營服尺寸(參考上方檔案下載-營服尺寸表)
目前只剩S與M尺寸
S
M
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家長是否為清大校友
是
否
家長姓名(若為清大校友才需要填)
※
就讀學校
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年級
升高一
升高二
升高三
高三應屆畢業生
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自我介紹(興趣,專長)
曾參加過的營隊(無則跳過)
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報名動機與對營隊的期許
3人以上團體報名輸入代表人姓名(無則跳過)
備註(若無需要則不需填寫)
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
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查詢]、[
編修]
、
[X不可取消]
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若有其它問題請洽活動承辦人員
