桃園青年澎湖離島體驗學習營-BeClass報名表格2017-07-23

桃園青年澎湖離島體驗學習營 (2017-07-23)(報名截止)

※ 姓名		※ EMAIL
※ 生日		※ 行動電話
住家電話	() #
※ 地址
※ 身分證字號		※ 學校(公司)名稱
※ 是否為優先入取身分	請務必於106年6月30日前親送或郵寄(郵戳為憑)安全及個資使用同意切結書(詳附件)，並附上優先入取資格證明文件，郵寄至桃園市中壢區環北路390號桃園市政府青年事務局綜合規劃科鄧小姐收，逾期未提供或經審核資料未符合優先入取資格，將修改台端報名資格為一般身分是(居住／就業／就讀於桃園市且具澎湖縣地緣關係者) 是(設籍桃園且具弱勢資格證明之低收入戶、中低收入戶、特殊境遇戶。) 是(原住民或新住民及新住民二代。) 否
※ 緊急連絡人姓名
※ 緊急連絡人電話
※ 飲食習慣	素食葷食其它：
※ 參加動機	想更認識澎湖行程免費想認識新朋友想瞭解體驗學習尋根其它：
※ 是否需青年局提供公假證明	是否
※ 如需公假證明請提供學校(公司)名稱、班級及地址	無須提供則填寫′無′
※ 如何得知活動訊息	青年事務局官網青年事務局粉絲專業朋友告知其它：
※ 對於此次體驗學習營的期待
※ 義務說明	我已詳細閱讀活動資訊及注意事項，並願意遵守主辦單位相關規定。
※ 個資保護聲明	本人及法定代理人同意提供上述報名資料供本次活動所需業務使用。並知悉得依「個人資料保護法第3條」規定行使相關權力。
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
本活動已經報名截止，入取名單公告於桃園市政府青年事務局官網（https://goo.gl/2WxS7F）