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測試
(2017-07-13)
(報名截止)
※
學生姓名
※
性別
男
女
※
填表人姓名
※
填表人Email
※
與該生關係
市話
(
)
#
※
行動電話1
例：0900-123-456
行動電話2
例：0900-123-456
※
學生原班級
請選擇
小一新生
轉學生
101
102
103
201
202
203
301
302
303
401
402
403
501
502
503
601
602
603
原座號
請選擇
小一新生
轉學生
1
2
3
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35
※
身分別
一般自費生
原住民
身心障礙生
低收入戶
其它：
※
午餐
請選擇
參加學校營養午餐(葷食)
參加學校營養午餐(素食)
午餐自理
※
課後班班別
請選擇
低年級-放學至下午4:00(一學期12651元)
低年級-放學至下午6:00(一學期20538元)
低年級-放學至下午7:00(一學期24481元)
中年級-放學至下午6:00(一學期14290元)
中年級-放學至下午7:00(一學期18233元)
高年級-放學至下午6:00(一學期11010元)
高年級-放學至下午7:00(一學期14953元)
※
課後班學生回家方式
由家屬親自準時接送
學生自行走路回家
學生自行搭公車回家
其它：
親自接送學生的家長姓名
選擇家長接送者才須填寫此題，請填入家長姓名(全名)/關係，例：王小明/父子
校外課程時間或固定提早離校時間
請填入校外課程星期/校外課程名稱/離校時間，例：星期一/英語/16:20離校
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
※
細心提醒事項
請填寫課後班老師需要注意或提醒的事項，例：過敏食物、不宜劇烈運動.....等)
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
[
查詢]、[
編修]
、
[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
報名已截止，欲參加者以候補方式辦理，請洽教務處教學組課後班行政王老師0930-136-823
