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2017 PTW-健康資訊調查表
(2017-12-31)
(報名截止)
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線上幹部
技術員
行政主管
行政人員
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其它:
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體重
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慣用手
左手
右手
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1.您在過去的1年內,身體是否有長達2星期以上的疲勞、酸痛、發麻、刺痛等不舒服,或關節活動受到限制?
是 (若是,請繼續填寫下頁表格。)
否(若否,結束肌肉骨骼調查表,直接跳到異常負荷調查表。)
2.身體部位酸痛、不適或影響關節活動之情形持續多久時間?
1個月
3個月
6個月
1年
3年
3年以上
重設/reset
症狀調查1:脖子
【不痛 0 】── 關節可以自由活動
【輕微疼痛 1 】── 關節活動到極限會酸痛,可以忽略
【輕度疼痛 2 】 ── 關節活動超過一半會酸痛,但是可以完成
【中度疼痛 3 】── 關節活動只有正常人的一半,會影響工作
【重度疼痛 4 】 ── 關節活動只有正常人的 1/4,影響自主活動
【強烈劇痛 5 】── 身體完全無法自主活動。
重設/reset
症狀調查2-1 左肩膀
【不痛 0 】── 關節可以自由活動
【輕微疼痛 1 】── 關節活動到極限會酸痛,可以忽略
【輕度疼痛 2 】 ── 關節活動超過一半會酸痛,但是可以完成
【中度疼痛 3 】── 關節活動只有正常人的一半,會影響工作
【重度疼痛 4 】 ── 關節活動只有正常人的 1/4,影響自主活動
【強烈劇痛 5 】── 身體完全無法自主活動。
重設/reset
症狀調查2-2 右肩膀
【不痛 0 】── 關節可以自由活動
【輕微疼痛 1 】── 關節活動到極限會酸痛,可以忽略
【輕度疼痛 2 】 ── 關節活動超過一半會酸痛,但是可以完成
【中度疼痛 3 】── 關節活動只有正常人的一半,會影響工作
【重度疼痛 4 】 ── 關節活動只有正常人的 1/4,影響自主活動
【強烈劇痛 5 】── 身體完全無法自主活動。
重設/reset
症狀調查3 上背痛
【不痛 0 】── 關節可以自由活動
【輕微疼痛 1 】── 關節活動到極限會酸痛,可以忽略
【輕度疼痛 2 】 ── 關節活動超過一半會酸痛,但是可以完成
【中度疼痛 3 】── 關節活動只有正常人的一半,會影響工作
【重度疼痛 4 】 ── 關節活動只有正常人的 1/4,影響自主活動
【強烈劇痛 5 】── 身體完全無法自主活動。
重設/reset
症狀調查4-1 左手肘
【不痛 0 】── 關節可以自由活動
【輕微疼痛 1 】── 關節活動到極限會酸痛,可以忽略
【輕度疼痛 2 】 ── 關節活動超過一半會酸痛,但是可以完成
【中度疼痛 3 】── 關節活動只有正常人的一半,會影響工作
【重度疼痛 4 】 ── 關節活動只有正常人的 1/4,影響自主活動
【強烈劇痛 5 】── 身體完全無法自主活動。
重設/reset
症狀調查4-2 右手肘
【不痛 0 】── 關節可以自由活動
【輕微疼痛 1 】── 關節活動到極限會酸痛,可以忽略
【輕度疼痛 2 】 ── 關節活動超過一半會酸痛,但是可以完成
【中度疼痛 3 】── 關節活動只有正常人的一半,會影響工作
【重度疼痛 4 】 ── 關節活動只有正常人的 1/4,影響自主活動
【強烈劇痛 5 】── 身體完全無法自主活動。
重設/reset
症狀調查5 下背痛或腰部痛
【不痛 0 】── 關節可以自由活動
【輕微疼痛 1 】── 關節活動到極限會酸痛,可以忽略
【輕度疼痛 2 】 ── 關節活動超過一半會酸痛,但是可以完成
【中度疼痛 3 】── 關節活動只有正常人的一半,會影響工作
【重度疼痛 4 】 ── 關節活動只有正常人的 1/4,影響自主活動
【強烈劇痛 5 】── 身體完全無法自主活動。
重設/reset
症狀調查6-1 左臀或左大腿痛
【不痛 0 】── 關節可以自由活動
【輕微疼痛 1 】── 關節活動到極限會酸痛,可以忽略
【輕度疼痛 2 】 ── 關節活動超過一半會酸痛,但是可以完成
【中度疼痛 3 】── 關節活動只有正常人的一半,會影響工作
【重度疼痛 4 】 ── 關節活動只有正常人的 1/4,影響自主活動
【強烈劇痛 5 】── 身體完全無法自主活動。
重設/reset
症狀調查6-2 右臀或右大腿痛
【不痛 0 】── 關節可以自由活動
【輕微疼痛 1 】── 關節活動到極限會酸痛,可以忽略
【輕度疼痛 2 】 ── 關節活動超過一半會酸痛,但是可以完成
【中度疼痛 3 】── 關節活動只有正常人的一半,會影響工作
【重度疼痛 4 】 ── 關節活動只有正常人的 1/4,影響自主活動
【強烈劇痛 5 】── 身體完全無法自主活動。
重設/reset
症狀調查7-1 左膝蓋
【不痛 0 】── 關節可以自由活動
【輕微疼痛 1 】── 關節活動到極限會酸痛,可以忽略
【輕度疼痛 2 】 ── 關節活動超過一半會酸痛,但是可以完成
【中度疼痛 3 】── 關節活動只有正常人的一半,會影響工作
【重度疼痛 4 】 ── 關節活動只有正常人的 1/4,影響自主活動
【強烈劇痛 5 】── 身體完全無法自主活動。
重設/reset
症狀調查7-1 右膝蓋
【不痛 0 】── 關節可以自由活動
【輕微疼痛 1 】── 關節活動到極限會酸痛,可以忽略
【輕度疼痛 2 】 ── 關節活動超過一半會酸痛,但是可以完成
【中度疼痛 3 】── 關節活動只有正常人的一半,會影響工作
【重度疼痛 4 】 ── 關節活動只有正常人的 1/4,影響自主活動
【強烈劇痛 5 】── 身體完全無法自主活動。
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症狀調查8-1 左腳踝或左腳
【不痛 0 】── 關節可以自由活動
【輕微疼痛 1 】── 關節活動到極限會酸痛,可以忽略
【輕度疼痛 2 】 ── 關節活動超過一半會酸痛,但是可以完成
【中度疼痛 3 】── 關節活動只有正常人的一半,會影響工作
【重度疼痛 4 】 ── 關節活動只有正常人的 1/4,影響自主活動
【強烈劇痛 5 】── 身體完全無法自主活動。
重設/reset
症狀調查8-1 右腳踝或右腳
【不痛 0 】── 關節可以自由活動
【輕微疼痛 1 】── 關節活動到極限會酸痛,可以忽略
【輕度疼痛 2 】 ── 關節活動超過一半會酸痛,但是可以完成
【中度疼痛 3 】── 關節活動只有正常人的一半,會影響工作
【重度疼痛 4 】 ── 關節活動只有正常人的 1/4,影響自主活動
【強烈劇痛 5 】── 身體完全無法自主活動。
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其他症狀、病史說明
若您需要我們回覆,煩請您留下相關聯絡資料,我們將儘速派專人處理及回覆,非常感謝。
感謝您的耐心填寫,以下為更加了解您身心健康狀態,請繼續填表提供我們更多資訊,非常感謝。
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1.你常覺得疲勞嗎?
異常工作負荷調查:1.個人疲勞
(1)總是
(2)常常
(3)有時候
(4)不常
(5)從未或幾乎從未
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2.你常覺得身體上體力透支嗎?
(1)總是
(2)常常
(3)有時候
(4)不常
(5)從未或幾乎從未
※
3.你常覺得情緒上心力交瘁嗎?
(1)總是
(2)常常
(3)有時候
(4)不常
(5)從未或幾乎從未
※
4.你常會覺得,「我快要撐不下去了」嗎?
(1)總是
(2)常常
(3)有時候
(4)不常
(5)從未或幾乎從未
※
5.你常覺得精疲力竭嗎?
(1)總是
(2)常常
(3)有時候
(4)不常
(5)從未或幾乎從未
※
6.你常常覺得虛弱,好像快要生病了嗎?
(1)總是
(2)常常
(3)有時候
(4)不常
(5)從未或幾乎從未
※
1.你的工作會令人情緒上心力交瘁嗎?
異常工作負荷調查:2.工作疲勞
(1)總是
(2)常常
(3)有時候
(4)不常
(5)從未或幾乎從未
※
2.你的工作會讓你覺得快要累垮了嗎?
(1)總是
(2)常常
(3)有時候
(4)不常
(5)從未或幾乎從未
※
3.你的工作會讓你覺得挫折嗎?
(1)總是
(2)常常
(3)有時候
(4)不常
(5)從未或幾乎從未
※
4.工作一整天之後,你覺得精疲力竭嗎?
(1)總是
(2)常常
(3)有時候
(4)不常
(5)從未或幾乎從未
※
5.上班之前只要想到又要工作一整天,你就覺得沒力嗎?
(1)總是
(2)常常
(3)有時候
(4)不常
(5)從未或幾乎從未
※
6.上班時你會覺得每一刻都很難熬嗎?
(1)總是
(2)常常
(3)有時候
(4)不常
(5)從未或幾乎從未
※
7.不工作的時候,你有足夠的精力陪朋友或家人嗎?(反向題)
(反向題)
(1)總是
(2)常常
(3)有時候
(4)不常
(5)從未或幾乎從未
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