106年第三屆全國中正盃獨輪車錦標賽-BeClass報名表格2017-11-26

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ 生日

※ 地址

※ Email

※ 行動電話

※ 市話

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※ 就讀學校或　服務單位

※ 報名組別

男子選手組女子選手組男子菁英組(新手組) 女子菁英組(新手組)

※ 報名年段

※ 報名參賽項目

＊請勾選欲參加競賽的項目（可複選）

1.獨輪車直線競速15.6m
2.獨輪車障礙競速15.6m　600cm起跑120cm X 8
3.獨輪車障礙競速15.6m　600cm起跑80cm X 12
4.獨輪車繞８競速15.6m
5.獨輪車單腳騎競速15.6m
6.獨輪車撥輪競速15.6m

領隊/教練/管理

※ 請確認報名參賽數量與金額

＊本次活動一律採【超商代碼】繳費，並需另外支付超商代收手續費。

共報名一個項目400元+超商手續費26元　合計426元
共報名二個項目500元+超商手續費26元　合計526元
共報名三個項目600元+超商手續費26元　合計626元
共報名四個項目700元+超商手續費26元　合計726元
共報名五個項目800元+超商手續費26元　合計826元
共報名六個項目900元+超商手續費26元　合計926元

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)