臺南市政府衛生局106年度戒菸衛教師高階充能訓練(7/2新營區東興辦公室)---6/21截止報名-BeClass報名表格2017-07-02

※ 姓名

※ 服務機關(請寫全銜)

※ 職稱

※ 身分證字號

※ 生日

※ 性別

男女

※ 聯絡電話

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※ 行動電話

※ EMAIL

※ 地址

※ 持有醫事證書

此場次僅開放本市高階戒菸衛教師報名

※ 戒菸衛教師高階證書字號

姓氏英文

此題攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改

請使用通用拼音如:＂陳＂彥廷，姓氏為＂陳＂，輸入Chen 首字請大寫

※ 姓名英文

此題攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改

請使用通用拼音如:陳＂彥廷＂，姓名為＂彥廷＂，輸入Yanting首字請大寫

※ 證書寄達郵遞區號

衛生所學員證書將公文交換，此格請填111

※ 證書寄達地址

請詳細填寫，以利寄送證書，證書核發後請小心保存，恕不補發。

如您欲寄送地址為服務單位，請於地址後加上單位－

※ 用餐狀況

葷食
素食餐點
不用餐

備註

請準時出席並完成課程。

若有相關問題,請寄Email:hp92@tncghb.gov.tw或電洽06-6357716＃237陳先生

※ 想討論的困難個案?

請說明您協助個案戒菸時覺得有困難、不知如何處理的個案類型?

將彙整所有學員提問於課程中進行解答－

※ 臨床實務上遭遇困難?

請填寫臨床實務上有何困難?

課程中老師和大家可一起討論尋求解答的辦法

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)