臺南市政府衛生局106年醫事人員戒菸衛教師進階訓練(7/1新營區東興辦公室)---6/21截止報名-BeClass報名表格2017-07-01

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 生日

※ EMAIL

※ 醫事人員類別

此場次僅開放醫事人員報名!(藥師、藥劑生不可報名)

※ 醫事人員專業證書證號

請填寫完整，如：護理字第OOOOOO號

※ 職稱

※ 工作縣市

本課程提供臺南市執業醫事人員優先參加，非本市之醫事人員，先行以備取名單後補

※ 服務機構全銜

請輸入服務機構全銜，以利資料彙整

服務單位

科、室、處、中心..等

※ 姓氏英文

此題攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改

建議使用通用拼音如:＂陳＂彥廷，姓氏為＂陳＂，輸入Chen 首字請大寫

※ 姓名英文

此題攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改

建議使用通用拼音如:陳＂彥廷＂，姓名為＂彥廷＂，輸入Yan-Ting首字請大寫

※ 性別

男
女

※ 聯絡電話/分機

※ 行動電話

※ 證書寄送郵遞區號

※ 證書寄送地址

請詳細填寫，以利寄送證書，證書核發後請小心保存，恕不補發。

如您欲寄送地址為服務單位，請於地址後加上單位－

※ 工作場域

※ 戒菸衛教師初階證書字號

若您不知證書字號，請填入您是於什麼時候及地點完成課程，如：103.4月 OO醫院。

提醒您－高階報名時需檢附初、進階證書

※ 用餐狀況

葷食
素食餐點
不用餐

備註

本課程需3次簽到退與前後測，後測達75分以上，請準時出席並完成課程

如有相關問題,請寄Email:hp92@tncghb.gov.tw，或電洽06-6357716＃237陳先生

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)