2017社區安寧暨靈性關懷研討會-BeClass報名表格2017-10-21

※ 姓名

※ 性別

男女

公司電話

() #

服務單位

※ 住家電話

()#

職稱

※ 行動電話

※ EMAIL

※ 地址

※ 年齡

※ 教育程度

就讀科系

※ 職業

※ 報名身份A

可複選

出家法師（報名身份B請填入「道場、執事」）　　　　
蓮花基金會「安寧志工學苑」學員（報名身份B請填入「學號」）
主/合/協辦單位－會員、志工、執事（報名身份C請勾選「所屬單位」）
其它：

報名身份B

請依報名身份A欄填寫

報名身份C

主/合/協辦單位－會員、志工、執事（可複選）

高雄醫學大學附設中和紀念醫院大悲學苑蓮花基金會高雄市梵華學佛會台灣大悲佛學會台灣臨床佛學研究協會利他社企台灣安寧照顧協會

※ 個資使用權

個人資料是否願意提供給主辦單位，作為「學員資料庫」使用？

同意
不同意

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)