EYE我,別走-視光隱形眼鏡驗配試戴活動-BeClass報名表格2017-05-03

※ 姓名

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※學號

※系級

※眼睛度數

EX.右眼散光100近視300 左眼無度數

請詳細填寫以方便作業進行

※鏡片需求（可複選）

我要報名隱眼配戴

5/3(三)12:10－12:30 (限額 10人)

5/3(三)12:30－13:00 (限額 15人)

5/3(三)13:00－13:30 (限額 15人)

5/3(三)13:30－14:00 (限額 20人)

5/3(三)14:00－14:30 (限額 20人)

5/3(三)14:30－14:50 (限額 20人)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)