（已額滿）自閉症譜系障礙和發展遲緩兒童桌遊課程班(台中)(已額滿）-BeClass報名表格2017-04-15

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（已額滿）自閉症譜系障礙和發展遲緩兒童桌遊課程班(台中)(已額滿） (2017-04-15)(報名截止)

※ 兒童姓名		※ 性別	男女
※ 家長EMAIL		※ 出生年次
※ 家長行動電話		※ 市話	() #
※ 地址
※ 出生月、日	以下問題皆以兒童為主
※ 實足年齡
※ 就學狀況(國小__年級/幼稚園___班)
※ 整體能力______同年齡孩子	明顯低於稍低於差不多於稍高於明顯高於其它：
※ 目前口語能力	完全無口語會仿說單字會主動說一些單字會主動說一些合宜的短句口語能力與年齡相符合
※ 類別	自閉症光譜注意力不足過動症(ADHD) 發展遲緩腦性麻痺智能障礙肢體障礙唐氏症聽覺障礙其它：
※ 病史調查	無任何先天性疾病無任何慢性疾病有氣喘有癲癇其它：
※ 簡短問卷調查 1.會依照玩具的性質而有適當的玩法且願意分享	總是如此經常如此偶爾如此從不如此其它：
※ 2.喜歡自己原地打轉、繞圈圈或前後搖晃。	總是如此經常如此偶爾如此從不如此其它：
※ 3.會突然沒有理由的哭、笑、尖叫或發脾氣。	總是如此經常如此偶爾如此從不如此其它：
※ 4.對於突如其來的改變無法接受。	總是如此經常如此偶爾如此從不如此其它：
※ 5.喜歡一個人獨處或自己玩。	總是如此經常如此偶爾如此從不如此其它：
※ 6.別的孩子找他一起玩時，他會和他們玩。	總是如此經常如此偶爾如此從不如此其它：
※ 7.和他說話的時候，他會看著你。	總是如此經常如此偶爾如此從不如此其它：
※ 8.對周遭的人事物感興趣。	總是如此經常如此偶爾如此從不如此其它：
※ 9.能瞭解他人的手勢、動作等肢體語言。	總是如此經常如此偶爾如此從不如此其它：
※ 10.會玩一些角色扮演（如家家酒）的遊戲。	總是如此經常如此偶爾如此從不如此其它：
※ 11.上課 (在家) 時會沒有理由地隨意走動。	總是如此經常如此偶爾如此從不如此其它：
※ 12. 不易察覺危險狀況 (如，站在欄杆旁或馬路上)。	總是如此經常如此偶爾如此從不如此其它：
※ 13.對童話故事或內容簡單的故事情節的理解或簡單敘述有困難。	總是如此經常如此偶爾如此從不如此其它：
※ 14.會重覆說（或背誦）一些和當時場合無關的話。	總是如此經常如此偶爾如此從不如此其它：
※ 15.與人交談時，只談自己感興趣的事情，而不理會他人的反應。	總是如此經常如此偶爾如此從不如此其它：
※ 能夠出席的時間?(每次一小時，活動時間分成3組)	可複選 (A) 09:00-09:50 (B) 10:00-10:50 (C) 11:00-11:50
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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