2017中興獸醫週寵物免費健康檢查--犬貓-BeClass報名表格2017-05-21

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 行動電話

市話

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※ 寵物名(Name)

※ 寵物種類(Species)

狗(Dog)
貓(Cat)

※ 品種(Breed)

若不知道，請填「不清楚」

※ 寵物性別(Gender)

公(Male)
母(Female)
不確定(Unknown)

※ 絕育情形(Neuter)

已絕育(Neutered)
未絕育(Not neutered)
不確定(Unknown)

※ 年齡(Age)

請詳細填寫，若不知道，大約估計亦可、或填「不清楚」

※ 病史(History)

請詳細填寫(ex.左心室肥大...等)，若沒有，請填「無」

※ 前次疫苗施打日期(Vaccinated last time)

狗：詳填1.狂犬病 2.萊姆病 3.八合一或十合一之疫苗施打日期，若沒有施打請填寫「無」貓：詳填1.狂犬病 2.五合一或三合一 3.傳染性腹膜炎疫苗施打日期，若沒有施打請填寫「無」

※ 預約看診時段(Appointment)

請勾選上午或下午，確切的看診時段會於預約當天電話告知(每隻寵物看診時間為15分鐘，並須提早30分鐘報到，謝謝)

早上(09:00－12:00) (限額 48人)

下午(13:30－16:30) (限額 48人)

※ 是否想要施打狂犬病疫苗(Rabies vaccine or not)

狂犬病疫苗每年施打一劑即可，若勾選需要施打疫苗，活動當天請攜帶預防注射手冊。活動當天醫師將依前一次狂犬病疫苗施打日期或動物身體狀態再決定是否施打

是(Yes) (限額 80人)

否(No) (限額 96人)

備註(Remarks)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)