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2017年福智青少年拾菽體驗營-中區學生報名表
(2017-05-21)
(報名截止)
※
家長姓名
※
家長EMAIL
※
家電
(
)
#
※
家長行動電話
※
學生1姓名
※
學生1性別
男
女
※
區域別
台中學苑
彰化支苑
員林教室
清水教室
大甲教室
南投教室
※
交通方式
自往
搭車
搭車地點
忠明國小
彰化向陽停車場
和美和東國小
清水華南銀行
重設/reset
學生1身份證字號
您有搭車才填
學生1生日
您有搭車才填
例如:90年2月25日,900225
※
學生1在校年級
小一
小二
小三
小四
小五
小六
國一
國二
國三
※
學生1特殊疾病
以利帶組老師關顧孩子
若沒有，請填＂無＂
學生2姓名
學生2性别
男
女
重設/reset
學生2身份證字號
您要搭車才填
學生2生日
您要搭車才填
例如:92年6月12日,請填920612
學生2在校年級
小一
小二
小三
小四
小五
小六
國一
國二
國三
重設/reset
學生2特殊疾病
以利帶組老師關顧孩子
若沒有,請填＂無＂
※
緊急聯絡人
※
緊急聯絡人電話
※
與緊急聯絡人關係
※
所屬班別
青少年班
妙光文理補習班
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：173
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報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
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