106年度從事勞工健康服務人員在職教育訓練-BeClass報名表格2017-09-15

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ Email

行動電話

※ 公司電話

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職稱

※ 預定參加之場次

選擇場次

※ 公司所在地

※ 公司規模

1-49人
50-99人
100-299人
300人以上

※ 男性員工人數

※ 女性員工人數

※ 貴公司是否已經申請勞工健康服務中心臨廠輔導

是，已經申請
否，300人以上事業單位
否，299人以下事業單位，目前無需求
否，299人以下事業單位，預定申請，請派員聯繫

※ 貴公司今年度是否曾派員參加過勞工健康服務中心辦理之課程

是，今年度曾派員參加
否，這是今年度第一次參加

※ 身分別

申請時數認證類別

職業安全衛生人員
從事勞工健康服務之護理人員
職業醫學科專科醫師
從事勞工健康服務之醫師
公務人員
其它：

※ 身分證字號

學分認證需要

本次索取身分證字號僅供學分認證使用

※ 供餐需求

葷
素

提問與建議

若您對本次活動有任何疑問與建議，歡迎留下您的寶貴意見!

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)