2017台灣青少年領袖高峰會-BeClass報名表格2017-07-17

2017台灣青少年領袖高峰會 (2017-07-17)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ Email		※ 生日
※ 身分證字號		※ 行動電話
※ 地址
※ 英文全名	結業證書使用，請與護照姓名一致
※ 目前就讀學校名稱	請填寫現在就讀的學校
※ 目前就讀年級	請填寫目前就讀年級
※ Facebook暱稱
※ 緊急聯絡人姓名
※ 與緊急連絡人關係
※ 緊急連絡人電話
※ 衣服Size	衣服尺寸請參閱附件1第7頁尺寸表
※ 用餐需求	對特殊食物過敏者，請在其他選項內簡述葷食素食其它：
※ 選擇欲討論議題	議題相關說明，請參閱附件一 1.教育議題：實踐夢想的藍圖—我的夢想自學計畫 2.教育議題：My Gap Year 3.戰爭/難民議題：一根吸管救難民—運用生命吸管，讓難民有乾淨水源可使用 4.戰爭/難民議題：參與世界的腳蹤—我的海外服務學習計畫 5.改革的力量議題：讓醫院充滿笑容--醫院病童探訪行動 6.改革的力量議題：離地30公分的世界—保護動物從我開始 7.媒體自律議題：真相真的是真相嗎？—如何驗證新聞的真偽？ 8.媒體自律議題：網路點燈—社群媒體的正向力量 9.環境的永續發展議題：太平洋上的塑膠濃湯—成為「不塑之客」的挑戰與建議 10.環境的永續發展議題：隨手可做的環境保護行動—挑戰每週垃圾量最小化
※ 申請清寒獎學金補助（補助資格)	欲申請清寒獎學金補助者，推薦表請至檔案下載區下載「(2) 個人資料保護同意書、(3) 清寒學生推薦函」，並於一週內將相關資料傳真至03-8225917，通過審核後會以電話通知，請於五天內完成繳費，方完成報名程序。無需申請補助者，請勾選第一選項，並請記得下載「(2) 個人資料保護同意書」填寫。不申請補助，需繳交NT$ 6,000元 (總量 250) 補助NT$ 1,500元，繳交NT$ 4,500元，經學校老師推薦(須回傳推薦函) (總量 30) 補助NT$ 1,500元，繳交NT$ 4,500元，同一家戶有兩人以上報名參加，且經濟困難者。 (總量 30) 補助NT$ 3,000元，繳交NT$ 3,000元，中低收入戶子女(回傳中低收證明) (總量 30) 補助NT$ 3,000元，繳交NT$ 3,000元，經社工推薦者(須回傳推薦函) (總量 30) 補助NT$ 4,500元，需繳交NT$ 1,500元，低收入戶子女(回傳低收入戶證明) (總量 30) 補助NT$ 4,500元，繳交NT$ 1,500元，中低收入戶且經社工推薦(須回傳附件及中低收證明) (總量 30)
※ 曾參加過哪幾屆TYLS	2014第一屆TYLS 2015第二屆TYLS 2016第三屆TYLS 今年第一次參加
※ 我期待我在這次營隊的收穫是……(字數限150-300字內)	請學員簡要說明您期待在這次營會有怎樣的收穫，大會保有報名資格審核權利。
※ 繳費方式	【一般學員未申請補助者】，請於五日內完成繳費並回傳匯款單據及個資同意書。【申請獎學金補助者】，亦請於一週內繳交補助申請資料，審核通過後五天內完成繳費，主辦單位保有報名資格審核權利。【郵局劃撥】【ATM轉帳】【現金繳費】
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：196

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報名截止
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