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醫療器材暨創意設計人才培育班報名表
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性別
男
女
學歷
博士
碩士
大學專科
高中職
國中
國小
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行動電話
市話
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其它
區域
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身分證字號
受傷部位
請選擇
頸髓
胸腰
腰髓
薦髓
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手冊障礙程度
輕度
中度
重度
極重度
行動狀況
不需輔具
枴杖
助行器
電動輪椅
手推輪椅
其它：
受傷原因
車禍
職業傷害
運動傷害
病變
高處跌落
刀/槍傷
其它：
重設/reset
工作現況
在職中
未就業
重設/reset
過去工作經歷
可否離鄉工作
可以接受
不可以接受
重設/reset
是否具電腦基礎
無電腦基礎
學過Windows
學過Office
是否有交通工具
沒有
有，機車
有，汽車
經濟情況
小康
中低收入戶
低收入戶
其它：
重設/reset
緊急聯絡人
關係
聯絡電話
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