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2017第五屆「只有搖滾,沒有毒品」-B組 報名表
(2017-04-01)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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生日
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2023
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2000
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身分證字號
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EMAIL
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行動電話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
緊急聯絡人
緊急連絡人電話
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預計參與活動組別
請選擇
A組-全程參與組
※
衣服尺碼
為感謝A組犧牲連假假日活動參與反毒宣導活動,將贈送反毒紀念T-shirt乙件。C組將提供活動用T-Shirt,使用後歸還。實際數量將以印刷為主,服務人員將盡可能提供符合尺寸,敬請見諒。
S
M
L
XL
2XL
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所屬團體/學校/機關
請填寫完整,含地區、名稱。如:高雄市中正高中。
※
去程交通
請選擇
4月1日搭乘接駁車-左營高鐵站集合
4月1日搭乘接駁車-文藻民族路校門
4月1日自行前往
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回程交通
請選擇
4月3日搭乘接駁車-墾丁國小發車
4月3日搭乘接駁車-墾丁國小至文藻校門口
4月3日自行返家
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住宿
請選擇
全程住宿
住宿自理
飲食習慣
請選擇
葷食
奶蛋素
全素
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同意聲明
1. 本活動為免費公益活動。為確保參與者的權益及善盡每一筆捐款不浪費。故制定下述規定,敬請配合。 交通接駁:勾選搭乘者,務必於集合時間向車長報到。非勾選者,請勿搭乘接駁車。違反規定者,主辦單位將酌收500元行政費。 住宿:非報名者或自行處理者,請勿住進宿舍。違反者,本單位將酌收200元行政費。 上述費用將開立捐款收據處理之。 2. 為保護參與者安全,深夜設有夜哨人員站崗,實施夜間進出管制。若擅自外出或遊盪,不幸發生事故將由個人自行負責,主辦單位將不負任何責任或賠償
請選擇
我同意
團報資料
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團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:1
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如有任何問題,歡迎來電本協會。
台灣無毒世界協會
地址:高雄市前鎮區光華二路48號2樓
電話:07-722-6222 傳真:07-722-0022 電子信箱:info@drugfreeworld.org.tw
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