106年藥事人員戒菸高階證書換證暨輔導模式例會課程報名表-BeClass報名表格2017-08-25

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106年藥事人員戒菸高階證書換證暨輔導模式例會課程報名表(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 身分證字號		※ 生日
※ 執業處所聯絡電話	() #	※ 行動電話
※ 郵遞區號
※ 地址
※ EMAIL		※ 執業醫事機構名稱
執業處所醫事機構代碼
※ 身分別	藥師藥劑生
※ 所屬公會	台北市藥師公會新北市藥師公會基隆市藥師公會桃園市藥師公會新竹縣藥師公會新竹市藥師公會苗栗縣藥師公會台中縣藥師公會台中市藥師公會南投縣藥師公會彰化縣藥師公會雲林縣藥師公會嘉義縣藥師公會嘉義市藥師公會台南市南瀛藥師公會台南市藥師公會高雄市第一藥師公會高雄市藥師公會屏東縣藥師公會宜蘭縣藥師公會花蓮縣藥師公會台東縣藥師公會澎湖縣藥師公會金門縣藥師公會連江縣藥師公會台北市藥劑生公會新北市藥劑生公會基隆市藥劑生公會桃園縣藥劑生公會新竹縣藥劑生公會新竹市藥劑生公會苗栗縣藥劑生公會台中縣藥劑生公會台中市藥劑生公會南投縣藥劑生公會彰化縣藥劑生公會雲林縣藥劑生公會嘉義縣藥劑生公會嘉義市藥劑生公會台南縣藥劑生公會台南市藥劑生公會高雄縣藥劑生公會高雄市藥劑生公會屏東縣藥劑生公會宜蘭縣藥劑生公會花蓮縣藥劑生公會台東縣藥劑生公會其他
※ 執業處所類別	健保特約藥局醫院診所衛生所非健保特約藥局其他
※ 報名場次	--None--
請問您這幾年執行二代戒菸時，是否有用藥上的問題?請簡述
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：784

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報名截止
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報名資格：以101-102年領有高階合格證書之藥事人員優先錄取，尚有名額時再由其他年度領有高階合格證書之藥事人員依報名順序遞補，當年度以上一次為原則。

提醒您，報名完成不代表一定能上課，上課學員名單將依總則各場次公告時間公告於「二代戒菸藥健康」臉書粉絲團及全聯會TPIP網站，並簡訊通知。

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